Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Biłgoraju

Wnioski do pobrania

Moduł II

Pomoc w uzyskaniu wykształecenia na poziomie wyższym (dawniej "Student")


Wniosek "P" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"

Specyfikacja Przedmiotu Dofinansowania

Załącznik Nr 1 - Oświadczenie o dochodach

Załącznik Nr 3 - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON

Załącznik Nr 4 - Zaświadczenie z uczelni

Oświadczenie pełnomocnika


Obszar A - Zadanie Nr 1
Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu


Wniosek "P" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
(wypełnia wnioskodawca w swoim imieniu) - dotyczy Zadania Nr 1

Wniosek "O" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
(wypełnia wnioskodawca na rzecz podopiecznego) - dotyczy zadania Nr 1

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar A Zadanie nr 1

Załącznik nr 1 - oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 3 - oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON

Załącznik nr 4 - oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na pokrycie wkładu własnego

Oświadczenie pełnomocnika


Obszar A - Zadanie Nr 2 
Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B



Wniosek "P" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
(wypełnia wnioskodawca w swoim imieniu) - dotyczy Zadania Nr 2

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar A Zadanie nr 2

Załącznik nr 1 - oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 3 - oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON

Załącznik nr 4 - oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na pokrycie wkładu własnego

Oświadczenie pełnomocnika


Obszar B 

Zadanie Nr 1 - Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania,

Zadanie Nr 2 - Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego
i oprogramowania

Wniosek "P" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
(wypełnia wnioskodawca w swoim imieniu) - dotyczy Zadania Nr 1 i 2

Wniosek "O" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
(wypełnia wnioskodawca na rzecz podopiecznego) - dotyczy zadania Nr 1 i 2

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar B Zadanie nr 1 i 2

Załącznik nr 1 - oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2a - zaświadczenie lekarskie - Moduł I Obszar B Zadanie nr 1 i 2 - dotyczy dysfunkcji obu kończyn górnych (dotyczy zarówno osób przed 16 rokiem życia jak i po 16 roku życia)

Załącznik nr 2b - zaświadczenie lekarskie DOROSŁY - Moduł I Obszar B Zadanie nr 1 i 2 - dotyczy dysfunkcji narządu wzroku (dla osób powyżej 16 roku życia)

Załącznik nr 2b - zaświadczenie lekarskie DZIECKO (PRZED 16 ROKIEM ŻYCIA) - Moduł I Obszar B Zadanie nr 1 i 2
- dotyczy dysfunkcji narządu wzroku (dla osób do 16 roku życia)

Załącznik nr 3 - oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON

Załącznik nr 4 - oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na pokrycie wkładu własnego

Oświadczenie pełnomocnika


Obszar C 

Zadanie Nr 2 - Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym,

Zadanie Nr 3 - Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne,

Zadanie Nr 4 - Pomoc utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne



Wniosek "P" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
(wypełnia wnioskodawca w swoim imieniu) - dotyczy Zadania Nr 2, Nr 3 i Nr 4

Wniosek "O" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
(wypełnia wnioskodawca na rzecz podopiecznego) - dotyczy Zadania Nr 2

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar C Zadanie nr 2

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar C Zadanie nr 3

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar C Zadanie nr 4

Załącznik nr 1 - oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie - Moduł I Obszar C Zadanie nr 3 i nr 4

Załącznik nr 3 - oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON

Załącznik nr 4 - oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na pokrycie wkładu własnego

Oświadczenie pełnomocnika


W trakcie ubiegania się o pomoc w zakupie protezy lub w utrzymaniu sprawności technicznej takiej protezy obowiązują poniższe formularze: 

Załącznik nr 5 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy - Moduł I Obszar C Zadanie 3

Załącznik nr 6 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy - Moduł I Obszar C Zadanie 4

Załącznik nr 1 do Umowy dofinansowania - Obszar C, Zadanie 3 
Specyfikacja kosztorys protezy dla beneficjenta wykonanej w ramach programu "Aktywny Samorząd".

 

Prosimy, aby oferenci/wykonawcy - wystawcy ww. dokumentów korzystali z zamieszczonych formularzy/plików,wypełniając je w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu, dokument należy opatrzeć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy.
 

Dokumnety zapisane są w formacie .DOC


Obszar D - Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Wniosek "P" - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd"
(wypełnia wnioskodawca w swoim imieniu)

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I Obszar D

Załącznik nr 1 - oświadczenie o dochodach

Załącznik nr 3 - oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON

Załącznik nr 4 - oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na pokrycie wkładu własnego 

Oświadczenie pełnomocnika

Dukumeny zapisane są w formacie PDF.

Zegar

Kalendarium

Rok wcześniej Miesiąc wcześniej
Styczeń 2019
Miesiąc później Rok później
Pon Wt Śr Czw Pt Sb Nie
31 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 1 2 3

Imieniny