Wnioski do pobrania

Moduł II

Pomoc w uzyskaniu wykształecenia na poziomie wyższym (dawniej "Student")

Wniosek Moduł II

Załącznik Nr 1 - Oświadczenie wnioskodawcy

Załącznik Nr 2 - Zaświadczenie z uczelni

Załącznik Nr 3 - Zaświadczenie od pracodawcy

Oświadczenie pełnomocnika

Załączniki do wniosku

Obszar A - Likwidacja bariery transportowej

Obszar A – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Obszar A – Zadanie nr 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dot. Zadania nr 1 i nr 4)

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie (dot. Zadania nr 1)

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie  (dot. Zadania nr 4)

Załącznik nr 3 - zaświadczenie od pracodawcy - (dot. Zadania nr 1 i nr 4)

Oświadczenie pełnomocnika (dotyczy zadania nr 1 i nr 4)

Załączniki do wniosku zadanie numer 1

Załączniki do wniosku zadanie numer 4

Obszar A - Likwidacja bariery transportowej

Obszar A – Zadanie nr 2 lub 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 2 i nr 3)

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie (dotyczy Zadania nr 2)

Załącznik nr 3 - zaświadczernie od pracodawcy (dotyczy Zadania nr 2 i nr 3)

Oświadczenie pełnomocnika (dotyczy Zadania nr 2 i nr 3)

Załączniki do wniosku zadanie nr 2 i nr 3 

Obszar B - Likwidacja barier w dostępie do uczestnictwa w społeczeństwie informacyjnym

Obszar B – Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Obszar B – Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Obszar B – Zadanie nr 5 dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 1-4)

Załącznik nr 1 - oświadczenie wsnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 2)

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 5)

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie - Moduł I Obszar B Zadanie nr 1 i 2 - dotyczy dysfunkcji obu kończyn górnych

Załącznik nr 2a - zaświadczenie lekarskie - Moduł I Obszar B Zadanie nr 1 i 2 (okulisty) - dotyczy dysfunkcji narządu wzroku (dla osób powyżej 16 roku życia)

Załącznik nr 2b - zaświadczenie lekarskie DZIECKO (PRZED 16 ROKIEM ŻYCIA) - Moduł I Obszar B Zadanie nr 1 i 2 (okulisty)
- dotyczy dysfunkcji narządu wzroku (dla osób do 16 roku życia)

Załącznik 2c - zaświadczenie lekarskie - Moduł I Obszar B Zadanie nr 3 (okulisty)

Instrukcja wypełniania zaświadczeń przez lekarza okulistę

Załącznik 2d - zaświadczenie lekarskie - Moduł I Obszar B Zadanie nr 4 

Załącznik nr 3 - zaświadczenie od pracodawcy (dotyczy Zadania nr 1 Zadanie nr 3 i Zadanie nr 4 i Zadanie nr 5)

Oświadczenie pełnomocnika

Załączniki do wniosków zadanie od 1 do 4

Załączniki do wniosku zadanie 2

Załącznik do wniosku zadanie nr 5

Obszar C - Likwidacja bariery w poruszaniu się

Obszar C – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Obszar C – Zadanie nr 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Obszar C – Zadanie nr 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Obszar C – Zadanie nr 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Obszar C – Zadanie nr 5 pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 1)

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 2)

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 3)

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 4)

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy (dotyczy Zadania nr 5)

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie (dotyczy Zadania nr 1)

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie (dotyczy Zadania nr 3 i nr 4)

Załącznik nr 2 - zaświadczenie lekarskie (dotyczy Zadania nr 5)

Załącznik nr 3 - zaświadczenie od pracodawcy (dotyczy WSZYSTKICH ZADAŃ)

Oświadczenie pełnomocnika 

Załączniki do wniosku zadanie nr 1

​Załączniki do wniosku zadanie nr 2

​Załączniki do wniosku zadanie nr 3

​Załączniki do wniosku zadanie nr 4

​Załączniki do wniosku zadanie nr 5

W trakcie ubiegania się o pomoc w zakupie protezy lub w utrzymaniu sprawności technicznej takiej protezy obowiązują poniższe formularze: 

Propozycja oferty – należy złożyć wraz z wnioskiem dwie oferty (z niezależnych protezowni), oferty będą analizowane przez eksperta PFRON

Załącznik nr 3 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy - Moduł I Obszar C Zadanie 3

Załącznik nr 3 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy - Moduł I Obszar C Zadanie 4

Specyfikacja i kosztorys – należy przedłożyć Realizatorowi programu wraz z rozliczeniem udzielonego dofinansowania, dokument będzie analizowany przez eksperta PFRON

Specyfikacja kosztorys protezy dla beneficjenta wykonanej w ramach programu "Aktywny Samorząd". - Moduł I Obszar C Zadanie 3

Specyfikacja kosztorys naprawy protezy dla beneficjaneta wykonanej w ramach programu "Aktywny Samorząd" - Moduł I Obszar C Zadanie 4

Prosimy, aby oferenci/wykonawcy - wystawcy ww. dokumentów korzystali z zamieszczonych formularzy/plików,wypełniając je w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu, dokument należy opatrzeć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy.
 

Dokumnety zapisane są w formacie .DOCX

Obszar D - Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Załącznik nr 1 - oświadczenie wnioskodawcy

Załącznik nr 2 - zaświadczenie pracodawcy

Oświadczenie pełnomocnika

Załączniki do wniosku

Dukumeny zapisane są w formacie PDF.